Chronische und neuropathische Schmerzen

 

Verletzungen oder Erkrankungen des Rückenmarks bedeuten für die Betroffenen oft ein Leben mit schwerer körperlicher Behinderung. Bei der Querschnittläsion sind es nicht nur die Extremitäten, die keine sensorische und motorische Kontrolle mehr erlauben, je nachdem, ob komplette oder inkomplette Parese unterschieden werden muss. Auch ganz banale physiologische Funktionen werden beeinträchtigt. Ohne die Steuerung des zentralen Nervensystems funktioniert zum Beispiel die willentliche regelmäßige Entleerung der Blase nicht mehr.  

 

Mehr als die Hälfte der Querschnittgelähmten leiden an neuropathischen Schmerzen. Das sind definitionsgemäß Schmerzen, die bei einer Verletzung oder Erkrankung des Rückenmarks regelhaft entstehen. Charakteristisch ist das anfallsartige Auftreten. Die Schmerzen sind stark, einschießend, stechend, brennend oder auch dumpf und kalt. Sie können als zeitlich begrenzter Anfall auftreten, oder tagelang anhalten und in chronische Schmerzen übergehen. Die Lebensqualität wird erheblich negativ beeinflusst.

 

Schmerzmedikamente können abhängig machen. Aber es gibt kaum eine Alternative dazu. Für den Querschnittgelähmten bedeutet das, entweder Schmerzen aushalten oder Schmerzmittel sinnvoll gebrauchen. Der Einfluss auf die Lebensqualität gilt meines Erachtens als Leitlinie der Therapie. Es ist deshalb sinnvoll, bei sporadischen und bei Dauerschmerzen eine abgestufte permanente Schmerzbehandlung einzusetzen. Dabei gilt es, die Entwicklung eines „Schmerzgedächtnisses“ zu verhindern. Im engeren Sinne bedeutet das, permanent eine der Schmerzstufe angepasste Medikation dauernd zu verabreichen. Eine  Anwendung „bei Bedarf“ ist zu vermeiden, weil das dazu führen kann, durch das „Warten auf den Schmerz“ das Schmerzgedächtnis zu entwickeln. Dabei gibt es schon in der ersten Stufe nach WHO Medikamente mit vierundzwanzig Stunden Wirkung bei einmaliger Einnahme.

 

Selbstverständlich muss vor jeder Therapie eine ärztliche Untersuchung und eine Diagnose stehen. Es sollte sicher ausgeschlossen werden, dass Schmerzen zum Beispiel von einem Dekubitus ausgehen, der anders behandelt werden muss, als neurogene Schmerzen.

 

 

Unter persönlichem Haftungsausschluß gebe ich das WHO-Schema zur Schmerztherapie bekannt mit dem ausdrücklichen Hinweis, dass es nur von erfahrenen Ärzten angewandt werden darf.

 

Von einer „Selbstbehandlung“ auch nur ansatzweise, rate ich dringend ab!

 

WHO-Stufenschema

1 Definition

Das WHO-Stufenschema ist eine von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelte Empfehlung zum Einsatz von Analgetika und anderen Arzneimitteln im Rahmen der Schmerztherapie.

2 Hintergrund

Trotz großer Fortschritte und Aufklärung ist die analgetische Therapie in vielen Ländern, darunter auch Deutschland, unzureichend. Schätzungen zufolge leiden etwa 5 Millionen Deutsche ständig oder regelmäßig unter starkem Schmerz. Beim pro Kopf Morphin-Verbrauch belegt Deutschland im internationalen Vergleich innerhalb Europas nur einen der unteren Ränge. So ist der Verbrauch in Deutschland im Vergleich mit dem Spitzenreiter Dänemark siebenmal geringer.

Ziel einer adäquaten Schmerztherapie ist es, die rechtzeitige Schmerzfreiheit des Patienten herzustellen und dadurch eine Chronifizierung des Schmerzes(Stichwort: "Schmerzgedächtnis") zu verhindern. Hierzu sollte eine stufenweise an die Beschwerden des Patienten angepasste analgetische Therapie nach dem 1986 entwickelten sogenannten WHO-Stufenschema erfolgen, in dem schrittweise eine gezielte Eskalation der analgetischen Medikation stattfindet.

3 Das WHO-Stufenschema

Es gibt drei Stufen der analgetischen Therapie:

   Stufe  
   Medikamente  
   Stufe 1  
  Nicht-Opioidanalgetika   
   Stufe 2  
  Niederpotente Opioidanalgetika + Nicht-Opioidanalgetika  
   Stufe 3  
  Hochpotente Opioidanalgetika + Nicht-Opioidanalgetika  

In jeder Stufe sollen bedarfsadaptiert unterstützende Maßnahmen wie Physiotherapie, Balneotherapie etc. und eine sogenannte Co-Medikation eingesetzt werden.

4 Nicht-Opioidanalgetika der 1. Stufe

Zu den Nicht-Opioidanalgetika gehören:

  Wirkstoff  
  Einzeldosierungen  [mg]  
  Wirkdauer   [h]  
 Höchstdosis
  [mg/24h]
  
  Acetylsalicylsäure (ASS)  
  500  
  4-6  
  3000  
  Diclofenac  
  25, 50  
  8  
  150  
  Diclofenac retardiert  
  75, 100  
  24  
  150  
  Ibuprofen  
  400, 600, 800  
  6-8  
  2400  
  Ibuprofen retardiert  
  800  
  12  
  2400  
  Celecoxib  
  100, 200  
  12  
  400  
  Valdecoxib  
  10, 20  
  12  
  40  
  Metamizol  
  500, 1000  
  4-6  
  4000  
  Paracetamol  
  500  
  4-6  
  4000  

5 Niederpotente Opioidanalgetika der 2. Stufe

Zu den niederpotenten Opioidanalgetika gehören:

  Wirkstoff  
  Einzeldosierungen
  [mg]
  
  Wirkdauer [h]  
  Tageshöchstdosis  [mg]  
  Tramadol  
  50 ,100  
  4  
  400  
  Tramadol retardiert  
  100, 150, 200  
  8-12  
  400  
  Tillidin + Naloxon  
  50 + 4, 100 + 8  
  8 - 12  
  600  
  Tillidin + Naloxon retardiert  
  50 + 4, 100 + 8,  150 + 12, 200 + 16  
  24  
  600  
  Dihydrocodein  
  60, 90, 120  
  8-12  
  240  

6 Hochpotente Opioidanalgetika der 3. Stufe

Zu den hochpotenten Opioidanalgetika gehören:

Buprenorphin und Fentanyl stehen in Form von Transdermalsystemen (TTS) als so genanntes"Schmerzpflaster" zur Basistherapie zu Verfügung. Es gibt aber auch orale Applikationsformen in Form von sublingualen Schmelztabletten (Buprenorphin) oder Lutschtabletten (Fentanyl) zur Schmerzspitzenmedikation. Der oft beschriebene Ceiling-Effekt bei Buprenorphin wird in der transdermalen Applikationsform widersprüchlich diskutiert, zurzeit kann aber wohl davon ausgegangen werden, dass bis mindestens 140 µg/h dieser nicht auftritt.

Morphin wird oral in Form von Morphinsulfat (MST) eingesetzt. Zur Schmerzspitzenmedikation steht Morphinhemisulfat mit einer schnelleren Anschlagszeit zu Verfügung.

  Wirkstoff  
  Einzeldosierungen    
  Wirkdauer [h]  
  Tageshöchstdosis  [mg]  
  Buprenorphin TTS  
  35 µg/h, 52,5 µg/h,  70 µg/h  
  72  
  keine? (Ceiling-Effekt?)  
  Fentanyl TTS  
  25 µg/h, 50 µg/h,  75 µg/h, 100 µg/h  
  72  
  keine  
  Hydromorphon  
  4, 8, 16, 24  
  8-12  
  keine  
  Morphin (MST)  
  10, 30, 60, 100,  200  
  8-12  
  keine  
  Oxycodon  
  10, 20, 40, 80  
  8-12  
  keine  

7 Co-Medikation

Die sogenannte Co-Medikation dient einerseits zur Unterstützung der Analgesie z.B. bei neuropathischem Schmerz, andererseits zur Behandlung der Nebenwirkungen der Analgetika. Eine Co-Medikation kann und soll in jeder Stufe des WHO-Schemas eingesetzt werden. Nebenwirkungen wie Übelkeit und Obstipation treten überwiegend in den Stufen 2 und 3 als unerwünschte Arzneimittelwirkung durch die Opioidanalgetika auf.

Wichtig ist die Aufklärung des Patienten über den Einsatz der Co-Medikation und deren Wirkungsweise. Da die Hauptindikationen vieler Co-Medikamente in anderen Bereichen liegen (Antidepressiva, Antikonvulsiva), könnte der Patient bei fehlender Aufklärung nach Durchlesen des Beipackzettels einen falschen Eindruck bekommen ("Mein Arzt hält mich jetzt für einen depressiven Hypochonder und verschreibt mir daher Antidepressiva!" oder" Ich habe doch gar keine Epilepsie, warum verschreibt mir mein Arzt Mittel dagegen?") und das bei der Schmerztherapie sehr wichtige Vertrauensverhältnis zum Arzt empfindlich stören.

Folgende Medikamente werden zur Unterstützung der Analgesie eingesetzt:

  • Trizyklische Antidepressiva:     Imipramin, Clomipramin
    • Einsatzgebiet:      z.B. neuropathischer Schmerz, bessere Schmerzbewältigung
  • Antikonvulsiva:     Carbamazepin, Gabapentin
    • Einsatzgebiet:      neuropathischer lanzierender Schmerz
  • Zentral     wirkende Muskelrelaxanzien: Baclofen
  • Glukokortikoide: Dexamethason

Folgende Medikamente werden zur Behandlung der Nebenwirkungen der Analgetika eingesetzt:

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Seit Januar 2014 werden meine Schmerzen nach diesem Schema bekämpft. Inzwischen bin ich nahezu schmerzfrei und habe ein erhebliches Maß an Lebensqualität zurückgewonnen. Bis auf gelegentliche Kreislaufstörungen im Stehen habe ich keine Nebenwirkungen.